PROSTATAKREBS – DIE HÄUFIGSTE KREBSERKRANKUNG BEI MÄNNERN

Jährlich wird in Deutschland rund 58.000 Mal die Diagnose „Prostatakrebs“ gestellt. Das Prostatakarzinom ist damit der häufigste bösartige Tumor beim Mann. Nach Angaben der amerikanischen Fachgesellschaft „American Cancer Society“ erkrankt Schätzungen zufolge einer von sechs US-Bürgern im Verlauf seines Lebens an Prostatakrebs. Die genaue Ursache der Erkrankung ist noch unklar.

Die Prostata

Bei der Prostata, im Volksmund auch als Vorsteherdrüse bezeichnet, handelt es sich um eine etwa walnussgroße Drüse, die sich direkt unterhalb der Blase und vor dem Enddarm befindet. Sie hat zwei Funktionen: Sie produziert ein Sekret, das zusammen mit den Spermien die Samenflüssigkeit bildet und ist damit Teil des männlichen Fortpflanzungsorgans. Da die Prostata die Harnröhre umschließt, wird sie auch als innerer Schließmuskel bezeichnet und hat wesentlichen Anteil an der Haltefunktion des Urins (Kontinenz). Nach Entfernung der Prostata kann dies zum Problem einer Inkontinenz führen.

Zum Prostatakrebs kommt es, wenn sich in der Prostata bösartige (maligne) Zellen entwickeln. Diese bilden sich häufig in Randbereichen des Organs und verursachen zunächst meist keine Beschwerden. Bei einem derart „lokalisierten“ Prostatakrebs bleibt der Tumor innerhalb des Organs und ist heilbar. Hat der Krebs zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Tochtergeschwulste in den Lymphknoten oder Knochen gebildet, spricht man von einem metastasierten Stadium. Dann sind die Heilungschancen geringer. Denn je früher der Tumor erkannt wird, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient vollkommen geheilt werden kann.
Wir empfehlen deshalb allen Männern über 50 Jahren (oder über 40 Jahren, falls in der Familie bereits Fälle von Prostatakrebs aufgetreten sind), sich jährlich einer Vorsorgeuntersuchung zu unterziehen – einschließlich der Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut, einer Ultraschalluntersuchung der Prostata und einer rektalen Tastuntersuchung.

Es gibt verschiedene Faktoren, sogenannte Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, an Prostatakrebs zu erkranken. Generell unterscheidet man dabei beinflussbare Faktoren wie das Rauchen, die Ernährung und körperliche Aktivität sowie nicht beeinflussbare Faktoren wie das Alter, das Erbgut und die ethnische Herkunft.

Beim Prostatakarzinom kommen als Hauptrisikofaktoren vor allem das Alter, eine familiäre Häufung und der jeweilige Lebensort zum Tragen. Liegen Risikofaktoren vor, bedeutet das nicht zwangsläufig, dass der Betreffende an einem Prostatakarzinom erkranken wird. Es ist dann jedoch besonders strikt auf das Einhalten der Termine zur Vorsorgeuntersuchung zu achten.

Das Alter des Patienten ist der größte Risikofaktor beim Prostatakarzinom. Deutschlandweit tritt die Erkrankung kaum vor dem 50. Lebensjahr auf, danach aber nimmt die Häufigkeit erheblich zu. Im Mittel erkranken Männer um das 69. Lebensjahr an dem Tumor [Quelle: „Krebs in Deutschland“ Hrsg.: Robert Koch Institut 2019].

Das Prostatakarzinom tritt in einzelnen Familien besonders häufig auf. Männer mit Verwandten ersten Grades, die an Prostatakrebs erkrankt sind, haben deshalb selbst ein erhöhtes Risiko, diesen Tumor zu entwickeln. Konkret ist die Wahrscheinlich, ebenfalls zu erkranken 5-fach höher als in der allgemeinen Bevölkerung.

Prostatakrebs kommt weltweit mit unterschiedlicher regionaler Häufigkeit vor. Männer in den westlichen Industrienationen – dazu gehört auch Deutschland – erkranken zum Beispiel häufiger als Männer in China, Japan und Indien. In den USA bestehen zudem Unterschiede zwischen den verschiedenen ethnischen Gruppen. Dort erkranken afro-amerikanische Männer deutlich öfter als weiße amerikanische Männer.

Die Unterschiede können möglicherweise in den Erbanlagen begründet sein, ebenso können eventuell auch Ernährungsfaktoren und eine besondere Lebensweise die Ursache des Phänomens sein.

Auch die Ernährung und das Körpergewicht haben offensichtlich einen entscheidenden Einfluss auf das Prostatakarzinom. So weisen übergewichtige Männer (BMI >35) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung im Allgemeinen größere und auch aggressivere Tumore auf als normalgewichtige Männer. Man geht außerdem davon aus, dass sich eine vollwertige Ernährung mit reichlich Obst und Gemüse, jedoch geringem Fleischkonsums positiv auf das Krankheitsrisiko auswirkt.

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Die Harnblase ist ein dehnbares Hohlorgan im Bereich des kleinen Beckens, das der Speicherung des Urins dient. Zusammen mit der Harnröhre bildet sie den unteren Harntrakt.

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Harnröhre

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Prostatakapsel. In diesem Bereich entstehen bevorzugt die Karzinome

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Normal große Prostata
Die Prostata ist etwa kastaniengroß, wiegt rund 20 g und weist einen festen, teils glandulären, teils muskulären Körper auf. Die äußere Form ist annähernd pyramidenförmig, wobei die Basis zur Harnblase, der Apex nach unten weist. Die Prostata besteht aus etwa 30-40 tubuloalveolären Einzeldrüsen, deren Ausführungsgänge (Ductus prostatici) rund um den Samenhügel (Colliculus seminalis) in die Pars prostatica der Harnröhre münden.

Anatomie der gesunden Prostata
Die Prostata ist etwa kastaniengroß, wiegt rund 20 g und weist einen festen, teils glandulären, teils muskulären Körper auf. Die äußere Form ist annähernd pyramidenförmig, wobei die Basis zur Harnblase, der Apex nach unten weist.

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Zentrale Zone (Innenzone)

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Periurethral- und Transitionalzone

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Periphere Zone (Außenzone)

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Anteriore Zone (vordere Zone)

Zonen der Prostata
Während die gutartige Prostatavergrößerung gewöhnlich in der Zone um die Harnröhre (periurethrale- oder Transitionalzone) entsteht, haben bis 75% der Prostatakarzinome ihren Ursprung in der peripheren Zone im Randbereich der Prostata.

DIAGNOSEMÖGLICHKEITEN UND VORSORGEUNTERSUCHUNG

Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist bei Prostatakrebs der Schlüssel zur Heilung. Männer sollten sich daher regelmäßig einem Bluttest zur Bestimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA), einer Tastuntersuchung und einem Ultraschall der Prostata unterziehen. Da das Risiko relativ gering ist, vor dem 50. Lebensjahr an

Prostatakrebs zu erkranken, empfehlen viele Experten, mit diesen jährlichen Vorsorgeuntersuchungen ab dem 50. Lebensjahr zu beginnen. Männer, in deren Familie bereits ein Prostatakarzinom aufgetreten ist, sollten diese Untersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr durchführen lassen (s. auch Risikofaktoren).

Die Tastuntersuchung der Prostata, auch digitale rektale Untersuchung oder kurz DRU genannt, ist eine Routineuntersuchung, bei der die am Rektum anliegende Prostata mit einem Finger abgetastet wird. Hierbei achtet der Urologe auf die Größe, die Beschaffenheit und die Schleimhautverschieblichkeit der Prostata.

Da sowohl gutartige als auch bösartige Erkrankungen zu Knoten oder Verhärtungen an der Prostata führen können, ist das Verfahren als alleinige Diagnosemethode nicht ausreichend. Auch werden per DRU nur Karzinome der Prostata ab einer bestimmten Größe entdeckt, was das Untersuchungsverfahren limitiert.

Die DRU wird ab dem 45. Lebensjahr einmal jährlich im Rahmen der Vorsorge empfohlen.

Ein Protein, das ausschließlich von der Prostata gebildet wird, ist das Prostata-spezifische Antigen, kurz PSA. Es dient der Verflüssigung des Ejakulats. Ohne PSA würde das Ejakulat verklumpen und die enthaltenen Spermien wären nicht mehr bewegungsfähig.

PSA wird zum Teil auch ins Blut abgegeben und seine Konzentration im Blut kann per Labortest bestimmt werden. Ein erhöhter PSA-Wert kann dabei auf ein mögliches Prostatakarzinom, aber auch auf eine Prostataentzündung hinweisen. Auch können diverse andere Faktoren den PSA-Wert steigen lassen.

Damit kann ein Screening per PSA-Test der Früherkennung von Prostatakrebs dienen und es gibt Studien, die auf eine Senkung der Sterblichkeit bei einer solchen Reihenuntersuchung hinweisen. Allerdings ist dieser Befund nicht unumstritten, vor allem Studien in den USA sehen keinen direkten Zusammenhang in dieser Frage.

Ein erhöhter PSA-Wert bedeutet zudem nicht zwangsläufig, dass ein Tumor vorliegt. Ein solcher Befund muss daher stets individuell für jeden Patienten beurteilt werden.
Eine hohe Bedeutung hat der PSA-Wert aber nicht nur bei der Diagnose, sondern insbesondere auch bei der Verlaufskontrolle nach einer Prostatakarzinombehandlung.

Ab einem Alter von 45 Jahren wird die PSA-Bestimmung in Verbindung mit einer DRU (digitale rektale Untersuchung) auf Wunsch des Patienten im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung angeboten. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für den PSA-Test zur Früherkennung allerdings nicht.

Als bildgebendes Verfahren werden in der Medizin Untersuchungsmethoden bezeichnet, mit deren Hilfe man „in den Patienten schauen kann“. Dazu gehören die Röntgenuntersuchung, die Computertomographie (CT), die Magnetresonanz- oder Kernspintomographie (MRT) sowie Ultraschalluntersuchungen.

Ein von Urologen sehr häufig angewandtes Verfahren ist die Untersuchung per Ultraschall. Sie ist völlig schmerzfrei und ungefährlich.

Eine Ultraschallkontrolle der Prostata kann entweder über die Bauchdecke oder transrektal, also vom Rektum aus, erfolgen. Bei der sogenannten transrektalen Ultraschalluntersuchung (TRUS) wird eine Sonde mit einem Durchmesser von bis zu 2cm rektal eingeführt, um damit die benachbarte Prostata zu untersuchen. Die räumliche Nähe von Rektum und Prostata ermöglicht es, die Prostata mit sehr detaillierten Bildern darzustellen. So können Urologen die Größe, Beschaffenheit, potenzielle bösartige Veränderungen, aber auch Abszesse und entzündliche Veränderungen der Prostata feststellen. Beim Prostatakarzinom gehört die TRUS, wie auch die PSA-Testung und DRU zur Basisdiagnostik.

Eine besondere Untersuchungstechnik in unserem Zentrum stellt die Elastographie der Prostata dar. Hierbei kann in verschiedenen Arealen der Drüse der Härtegrad
gemessen werden und diesem kann ein optisches Signal zuordnet werden. Prostatakarzinome können mit diesem Verfahren einfacher erkannt werden. Leider wird das Verfahren von der gesetzlichen Krankenkasse nicht erstattet.

Elastographie der Prostata

Bei der Computertomographie (CT) werden Bilder mittels Röntgenstrahlen erzeugt, bei der Kernspintomographie (synonym Magnetresonanztomographie, kurz MRT) hingegen mit einem Magnetfeld. Letzteres ist für den Patienten schonender, da keine Röntgenstrahlen zur Anwendung kommen.

MRT und CT können wichtige Informationen zum Prostatavolumen und zur Lokalisation eines verdächtigen Bereichs in der Prostata liefern. Außerdem können vergrößerte Lymphknoten erkannt werden, die einen Hinweis auf Lymphknotenmetastasen geben könnten.

Die MRT kommt beim Prostatakarzinom zunehmend schon in der Primärdiagnostik zur Anwendung.

Nicht selten wird auch eine Biopsie erforderlich, also die Entnahme einer Gewebeprobe aus der Prostata. Es wird vom Arzt dabei gezielt Gewebe aus einer verdächtigen Region des Organs entnommen und zur weiteren Untersuchung an den Pathologen gesendet. Dieser kann unter hochauflösenden Mikroskopen und mit verschiedenen Färbemethoden die Gewebeprobe analysieren und eine Diagnose stellen.

Bei bösartigen Tumoren liefert die Biopsie und die Untersuchung der Gewebeprobe in aller Regel eine Bestätigung der Verdachtsdiagnose oder den Ausschluss eines Tumors. Nach Abschluss der Primärdiagnostik wird beim Verdacht auf ein Prostatakarzinom praktisch immer eine Biopsie zur Sicherung der Diagnose notwendig.

Die Prostatabiopsie erfolgt im Rahmen einer kleinen Operation unter lokaler Betäubung und dauert in der Regel 20 – 30 Minuten. Über eine rektal eingeführte Ultraschallsonde werden mit einer kleinen, dünnen Nadel Gewebeproben aus der Prostata entnommen. Die Nadel wird über den Enddarm eingeführt und hinterlässt keine Narben. Die Biopsie verläuft im Allgemeinen komplikationslos und schmerzfrei. Nur in äußerst seltenen Fällen treten Nebenwirkungen wie Fieber oder Blutungen auf. Der Eingriff erfolgt ambulant in unserer Praxis.

Eine Sonderform der Biopsie stellt die Fusionsbiopsie dar. Hierbei verbinden wir die MRT-Bilder der Prostata mit den Ultraschallbildern der Prostata (TRUS) in Echtzeit, um bei der Biopsie präzise nur die verdächtigen Areale in der Prostata zu treffen. Wir bieten dieses Verfahren in unserer urologischen Belegabteilung an.

Krebserkrankungen können sich über das Blut oder Lymphwege im Körper ausbreiten und sogenannte Tochtergeschwulste (Metastasen) bilden. Um diese zu diagnostizieren, wenden wir besondere bildgebende Verfahren an. Eines davon ist die Positronen-Emissions-Computer-Tomographie, kurz PET-CT. Über das PET-CT können Metastasen, die sich im Körper verbreitet haben als „leuchtende Punkte“ dargestellt werden.

Eine weitere Methode, die vor allem beim Prostatakarzinom sehr wichtig ist, ist die Skelettszintigraphie. Denn beim Prostatakarzinom können sich im fortgeschrittenen Stadium Knochenmetastasen bildet. Die damit einhergehenden Umbauprozesse im Knochen können durch eine Skelettszintigraphie dargestellt werden. Lassen sich bei der Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms bereits solche Metastasen nachweisen, sind die Heilungsaussichten leider eingeschränkt.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei Frühstadien des Prostatakarzinoms erzielen alle Methoden vergleichbar gute Ergebnisse. Bei fortgeschritteneren Tumoren sind die strahlentherapeutischen Verfahren der OP überlegen. Es werden derzeit mehrere interessante Verfahren in der kurativen Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms erprobt.

Wegen der noch ausstehenden Nachweise ihrer Langzeit-Wirksamkeit werden diese Verfahren allerdings noch nicht als Standardtherapie empfohlen und werden daher in unserem Zentrum nicht angewendet.

Unter Brachytherapie versteht man die Implantation von schwach radioaktiven, etwa reiskorngroßen Titanstiften (Seeds) in die Prostata. Eine vorausberechnete Strahlendosis wird hierbei direkt auf die Krebszellen verabreicht. Aufgrund der millimetergenauen Ablage der Körnchen in die Prostata wird das Risiko, umliegendes Gewebe zu schädigen, vermindert. Die Seeds verbleiben in der Prostata, während die Strahlung mit der Zeit abnimmt und nach einem Jahr erlischt. Die Brachytherapie erfolgt als Monotherapie oder in Kombination mit einer Hormontherapie und/oder einer externen Strahlentherapie. Die Nebenwirkungen der Behandlung sind überschaubar, bei einigen wenigen Patienten kommt es nach der Implantation zu vorübergehenden Beschwerden beim Wasserlassen (einige Tage bis wenige Monate).

Die radikale Prostatektomie beschreibt die komplette operative Entfernung der Prostata und deren Anhangsgebilde. Sie erfolgt über einen Bauchschnitt oder schlüssellochchirurgisch. Der Patient bleibt nach der Operation mehrere Tage im Krankenhaus, anders als bei der Brachytherapie, die auch ambulant durchgeführt werden kann. Die beiden häufigsten Nebenwirkungen der radikalen Prostatektomie sind der Verlust der Blasenkontrolle (Inkontinenz) und das Unvermögen eine Gliedversteifung aufrecht zu erhalten (Impotenz). Geschlechtsverkehr ist dann nicht mehr möglich.

Die Strahlentherapie setzt eine hochenergetische Röntgenstrahlung ein, die von außen auf die Prostata verabreicht wird. Die ambulante Behandlung erfolgt über eine Dauer von 6-8 Wochen. Als Nebenwirkungen können Probleme beim Wasserlassen, Impotenz und Strahlenschäden am Darm auftreten.

Bei Tumoren im Anfangsstadium mit weniger aggressiver Ausprägung kann auf eine Sofortbehandlung des Prostatakarzinoms verzichtet werden. Es findet dann eine engmaschige Kontrolle ohne aktive Therapie statt. Während dieser Zeit wird die Entwicklung und das Wachstum des Tumors sehr sorgfältig überwacht. Die Leitlinien der urologischen Gesellschaften empfehlen in diesen Fällen aber eine erneute Biopsie der Prostata in regelmäßigen Abständen.